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項目は必ずご入力ください。

ご契約者様名（ご依頼者様）		例：建材　太郎 姓 　名
フリガナ		例：ケンザイ　タロウ セイ 　メイ
生年月日		（西暦） 年　 月 日
現住所（送付先）		例：101-8101 〒 - 都道府県を選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例：千代田区神田神保町1-105
電話番号		例：03-3296-3522 - -
FAX番号		例：03-3296-3524 - -
日中のご連絡先（携帯電話など）		例：090-1234-5678 - -
メールアドレス		例：xxxxxxxxxx@co.jp
建築会社		例：旭化成建材株式会社
引渡予定日（保険始期日）		例：2011年 4月 1日 年　 月 日
保険金額 （ご契約金額）	建物	例：2000万円 万円
	家財	例：有／1000万円 無　 有　 万円
保険期間（ご契約期間）		例：5年 5 4 3 2 1 年
地震保険希望		無　 有（1年）　 有（5年）

物件所在地		現住所と同じ場合はこちらにチェックを入れてください 例：101-8101 〒 - 都道府県を選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例：千代田区神田神保町1-105
延床面積		例： 60.55m2 m2
建築年月（竣工年月）		例： 2022年 10月 年 月
建物の構造※建築確認申請書 第四面に記載されています。	柱	木造　 鉄骨造
	外壁	ALC（パワーボード・ヘーベルライト等） その他
	屋根	瓦・スレート葺 その他
建物の耐火基準 （耐火基準とは）		※該当する場合のみ選択してください。 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建築物
地震保険割引 （地震保険の割引制度について）		※該当する場合のみ選択してください。 建築年 免震建築物 耐震診断 耐震等級2級 耐震等級3級
オール電化住宅		はい　 いいえ
Web申込割引		希望する　 希望しない

※お見積りは「標準プラン」と「スリムプラン」にて作成いたします。

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